암젠의 레파타, 심혈관 질환 발병 전 예방 가능할까?
미국에서는 40초마다 한 명꼴로 심장마비나 뇌졸중을 겪는다. 이들 대부분은 미리 징후를 알아차리지 못한다. 한순간 직장에 있거나 저녁 식사를 준비하던 사람이 다음 순간 구급차에 실려가거나 더 심각한 상황에 놓이기도 한다. 수십 년간 의사들은 이 잔인한 사실과 씨름해왔다. 즉, 대부분의 경우 심혈관 질환의 첫 증상은 바로 심장마비나 뇌졸중과 같은 '사건' 자체라는 것이다.
하지만 새로운 임상시험은 그러한 미래가 불가피하지만은 않을 수 있음을 시사한다. 암젠의 콜레스테롤 저하제 레파타가 경쟁 약물 중 어느 누구도 달성하지 못한 성과를 보였다. 즉, 한 번도 심장마비나 뇌졸중을 겪은 적 없는 사람들에게서 이러한 '사건'을 예방할 수 있음을 입증한 것이다. 오늘 발표된 이 결과는 VESALIUS-CV라는 이름의 대규모 1만 2천 명 환자 연구에서 나왔다. 이 연구는 고위험 환자들을 4년 이상 추적 관찰했으며, 레파타로 콜레스테롤 수치를 적극적으로 낮추는 것이 재앙을 막을 수 있음을 발견했다.
이는 하나의 이정표다. 하지만 모든 의학적 돌파구가 그렇듯, 진정한 의문은 통제된 임상시험의 세계를 벗어나 현실에서 어떤 일이 일어날지에 있다.
스타틴을 넘어선 진보
스타틴은 수십 년간 심혈관 질환 예방의 핵심 약물이었다. 저렴하고 효과적이며 수많은 생명을 구했다. 그러나 스타틴은 그 효능에도 불구하고 모든 사람에게 효과적인 것은 아니다. 많은 환자들이 LDL 콜레스테롤, 즉 '나쁜 콜레스테롤' 수치를 안전 범위까지 충분히 낮추지 못한다. 또 다른 환자들은 근육통이나 다른 부작용 때문에 고용량을 견디지 못한다.
그래서 과학자들은 다른 방식으로 작용하는 새로운 종류의 약물인 PCSK9 억제제에 주목했다. 이 약물은 간에서 콜레스테롤 수용체를 정상적으로 분해하는 단백질을 차단함으로써 혈액에서 LDL 콜레스테롤을 제거하는 신체의 능력을 극대화한다. 임상적 용어로 표현하자면, 이 약물은 콜레스테롤 수치를 60% 이상 낮출 수 있다.
암젠은 2015년 레파타를 출시하며 심장학 분야의 차세대 주역으로 내세웠다. 그리고 최소한 이미 심혈관 질환을 앓고 있던 환자들에게는 그 약속을 지켰다. 2017년 임상시험에서 레파타가 두 번째 심장마비와 같은 반복적인 '사건'을 줄이는 것으로 나타났다. 이제 새로운 의문은 첫 발병 전에, 즉 더 일찍 효과를 낼 수 있는지 여부였다. VESALIUS-CV는 바로 이것을 시험하기 위해 시작되었다.
숫자가 말해주지 않는 것들
하지만 여기 함정이 있다. 암젠은 임상시험이 주요 목표를 달성했다고 확인했지만, 얼마나 큰 효과를 보였는지는 공개하지 않았다. 이 세부 사항이 중요하다. 대규모 저위험군 모집단에서 작은 상대적 이점은 통계적으로 유의미해 보일 수 있지만, 실제 환자들의 삶을 변화시키지 못할 수도 있다.
의사들은 영향을 판단하기 위해 세 가지 척도를 사용한다.
- 위험비(Hazard ratio): 위약과 비교한 위험 감소율.
- 절대 위험 감소(Absolute risk reduction): '사건' 발생률의 실제 차이.
- 치료 필요 환자 수(Number needed to treat): 한 번의 심장마비나 뇌졸중을 예방하기 위해 약물을 투여해야 하는 환자의 수.
레파타가 이미 심혈관 질환이 있는 환자들을 대상으로 시험되었을 때, 의사들은 2년 동안 약 67명의 환자를 치료해야 한 번의 '사건'을 예방할 수 있었다. 저위험군에서는 이 수치가 크게 늘어날 수 있으며, 이는 특히 높은 가격을 고려할 때 약물의 설득력을 떨어뜨릴 수 있다.
11월 8일 미국 심장 협회 연례 회의에서 전체 결과가 발표될 때까지, 레파타의 성공이 혁명적인지 아니면 단지 소폭의 진전에 불과한지는 아무도 알 수 없다.
'무엇을 세는가'가 중요한 이유
임상시험은 종종 결과들을 '복합 평가변수'로 결합한다. 여기에는 심장마비, 뇌졸중, 사망과 같은 중대한 결과뿐만 아니라 스텐트 시술이나 심장 우회술과 같은 시술도 포함될 수 있다. 논리는 간단하다. 시술 횟수가 줄어드는 것 또한 환자에게 이득이 되기 때문이다. 그러나 비판론자들은 이러한 수치가 생물학적 요인보다는 지역별 의료 관행에 의해 더 많이 좌우될 수 있다고 주장한다.
레파타의 이전 임상시험에서는 혜택의 상당 부분이 사망률 감소가 아닌 시술 감소에서 비롯되었다. 만약 VESALIUS-CV가 그러한 양상을 반복한다면, 헤드라인은 현실보다 더 과장되어 들릴 것이다. 반대로, 만약 이 약물이 처음 발생하는 심장마비와 뇌졸중을 명확하게 예방한다면, 이는 예방 치료의 교범을 다시 쓸 수도 있다.
누가 정말 이 약이 필요할까?
모든 사람이 같은 위험에 처해 있는 것은 아니다. LDL 콜레스테롤 수치가 매우 높은 중년 당뇨병 환자는 경계선 콜레스테롤 수치를 가진 젊은 사람과는 상황이 완전히 다르다. 연구는 '사건' 발생률을 높이기 위해 후자보다는 전자를 더 많이 포함했을 가능성이 높다. 하위 그룹 분석을 통해 당뇨병 환자, 스타틴 불내성 환자, 또는 유전성 콜레스테롤 질환을 가진 사람들이 가장 큰 혜택을 보는지 여부가 드러날 것이다.
이 세부 사항은 향후 수년간의 지침을 형성할 수 있다. 의사들이 가장 큰 혜택을 받는 사람들을 식별할 수 있다면, 보험사들은 약물 비용을 기꺼이 부담하려 할 것이고, 환자들도 더 적극적으로 복용하려 할 것이다.
안전성과 장기적인 관점
이미 아프다고 느끼는 사람들에게는 또 다른 심장마비를 예방하는 약물이 쉽게 받아들여질 수 있다. 하지만 완벽하게 건강하다고 느끼는 사람들에게는 그 설득이 더 어렵다. 이것이 바로 예방에서 안전성이 중요하게 대두되는 이유다. 부작용이 위험보다 더 심하다면 환자들은 수년간 주사를 맞으려 하지 않을 것이다.
지금까지 PCSK9 억제제는 안전해 보인다. 가장 흔한 문제인 경미한 감염이나 주사 부위 통증은 관리할 수 있는 수준이다. 하지만 당뇨병 위험 증가에 대한 미미한 신호들이 있었다. 11월에 나올 결과는 이러한 작은 이상 징후들이 중요한지 여부를 보여줄 것이다.
가격: 진료실 안의 코끼리
다음은 비용 문제다. 할인 후에도 레파타는 연간 수천 달러에 달한다. 보험사들은 종종 의사와 환자들에게 지치게 하는 승인 절차(서류 작업, 항소, 거부 등)를 거치게 한 후에야 비용을 지불하려 한다.
이는 거의 10년 동안 약물 채택을 저해해 왔다. 이는 이미 심혈관 질환을 앓고 있던 환자들에게 적용되는 이야기였다. 아직 '사건'을 겪지 않은 사람들의 경우, 보험사에게 예방 치료 비용을 지불하도록 설득하는 것은 훨씬 더 어려운 일이 될 것이다.
다가오는 경쟁
현재로서는 레파타가 주목을 받고 있다. 경쟁 PCSK9 약물들이 존재하지만, 아직 1차 예방에 대한 임상시험 데이터는 없다. 노바티스는 연 2회 주사하는 렉비오(Leqvio)를 시험 중인데, 이는 더 편리할 수 있지만 결과는 수년 후에나 나올 것이다. 더욱 파괴적인 변화를 가져올 수 있는 것은 현재 개발 중인 경구용 PCSK9 알약이다. 만약 이 약들이 성공한다면, 전체 치료 환경이 하룻밤 사이에 바뀔 수도 있다.
환자 중심의 관점
임상시험은 심장마비, 뇌졸중, 사망률을 측정한다. 하지만 2주마다 스스로 주사를 놓는 것이 어떤 느낌인지, 또는 가족 여행 비용보다 비싼 약물 예산을 책정하는 것이 어떤 의미인지는 측정하지 않는다. 실제 세계에서 예방 치료에 대한 순응도는 악명 높을 정도로 낮다. 사람들은 처음에는 적극적으로 시작하지만, 특히 몸이 괜찮다고 느낄 때 시간이 지나면서 점점 소홀해진다.
그렇기 때문에 편의성과 경제성이 궁극적으로 위험비보다 레파타의 운명을 더 많이 결정할 수 있다. 약은 사람들이 실제로 복용할 때만 효과가 있기 때문이다.
11월 8일: 결과 공개
몇 주 후, 미국 심장 협회는 VESALIUS-CV의 전체 데이터를 발표할 예정이다. 심장 전문의들은 가장 중요한 질문들에 대한 답을 찾기 위해 숫자를 면밀히 검토할 것이다. 레파타는 심장마비와 뇌졸중을 예방했을까, 아니면 단순히 시술을 지연시켰을 뿐일까? 특정 그룹에서 과도한 혜택을 보았을까? 새로운 안전성 우려는 없었을까? 얼마나 많은 환자들이 약물을 계속 복용했을까?
그때서야 의료계는 레파타가 예방 치료를 재편할 준비가 되었는지, 아니면 단순히 개선하는 수준에 머물렀는지 알게 될 것이다.
결론: 레파타는 심혈관 질환이 발병하기 전에 이를 막을 수 있다는 가능성을 보여주었다. 그 가능성이 현실이 될지 여부는 생물학적 요인뿐만 아니라 경제, 정책, 그리고 환자와 의사의 일상적인 선택에 달려 있을 것이다.