희귀암 최초의 사례: 머크, WELIREG FDA 승인 확보 — 그러나 시장 진입 및 안전성 위험 여전히 크다
소외되었던 암의 새로운 시작
미국 식품의약국(FDA)이 12세 이상 진행성 갈색세포종 및 부신외신경절종(PPGL) 환자를 대상으로 머크의 WELIREG®을 승인했습니다. 연간 약 2,000명의 미국인에게 영향을 미치는 이러한 초희귀 신경내분비 종양은 오랫동안 전신 치료 옵션이 부족하여, 환자와 의사들은 수술 또는 제한적인 효과의 허가 외(오프라벨) 요법에 의존해 왔습니다.
Phase 2 LITESPARK-015 연구를 기반으로 한 FDA의 승인으로 WELIREG은 진행성 PPGL에 대해 특별히 승인된 최초의 경구용 전신 치료제라는 특징을 얻게 되었습니다. 그러나 이 승인이 오랫동안 비어있던 치료 공백을 채우는 동시에, 실제 임상에서의 도입은 일반적인 항암제 출시 전략을 훨씬 넘어서는 진단, 재정 및 안전성 문제 등 다양한 난관에 직면해 있습니다.
임상 결과, 지속적이지만 제한적인 이점 제공
주요 임상 시험에서 WELIREG은 환자 72명을 대상으로 26%의 객관적 반응률(ORR)을 보였으며, 반응 지속 기간 중간값은 20.4개월에 달했습니다. 이 두 수치 모두 이전까지 전신 경구 옵션이 전혀 없었던 질환에서는 의미 있는 결과입니다. 특히 환자의 약 3분의 1은 6개월 이상 혈압약 사용량이 50% 이상 지속적으로 감소하는 임상적으로 중요한 결과를 보였습니다. 이는 카테콜아민을 분비하는 종양과 관련된 고혈압 부담을 고려할 때 매우 중요한 성과입니다.
WELIREG이 다른 암(예: 폰 히펠-린다우 관련 신세포암에서 보인 49% ORR)에서 보인 효능에 비해 PPGL 결과의 수치가 다소 보수적으로 보일 수 있지만, 이는 임상적으로 중요한 결과입니다. 한 대학 병원의 종양학 전문가는 "이 질환은 종양 크기 감소율을 크게 추구하는 질환이 아닙니다"라며, "증상 조절과 안전성, 즉 환자들이 위기에 빠지지 않도록 하는 것이 중요합니다"라고 언급했습니다.
낮은 발병률 시장에 진입하는 고가 치료제
머크가 이 희귀 암 틈새 시장을 공략하려는 움직임은 과학적으로는 의미가 있습니다. 그러나 상업적인 측면에서는 더 미묘한 부분이 있습니다. 미국에서 연간 신규 PPGL 환자가 약 2,000명으로 추정되므로, 총 공략 가능한 시장 규모는 작지만 수익성은 높습니다. 월 약 26,400달러의 정가로 계산하면, 모든 해당 환자를 치료할 경우 잠재적인 연간 매출은 6억 달러를 넘어설 수 있습니다. 하지만 분석가들은 인프라 및 보험 적용(수가) 문제로 인해 실제 사용량은 이보다 낮을 것으로 예상하고 있습니다.
작년에 벨주티판은 모든 적응증에 걸쳐 전 세계적으로 5억 9백만 달러의 매출을 올렸습니다. 분석가들은 PPGL 승인이 연간 1억 5천만~2억 5천만 달러의 추가 매출에 기여할 것으로 보고 있습니다. 이는 머크의 전체 포트폴리오에서는 미미한 수치일 수 있지만, HIF-2α 억제가 확장 가능한 상업적 플랫폼이 될 수 있다는 스토리를 뒷받침합니다.
경쟁 공백 — 그리고 왜 중요한가
지금까지 절제 불가능하거나 전이된 PPGL 환자들은 고식적 치료 외에는 선택지가 거의 없었습니다. 2018년에 승인된 방사선 치료제 아제드라는 임상적 이점을 보였지만, 낮은 사용량과 제조 문제로 인해 2023년에 철수했습니다. 티로신 키나아제 억제제인 수니티닙 또는 카보잔티닙과 같은 허가 외(오프라벨) 치료법은 여전히 유용하지만, 규제 당국의 승인을 받지 않았으며 복잡한 부작용 프로파일을 가지고 있습니다.
WELIREG의 경구 복용 방식과 유리한 약물 동태학은 차별점을 제공합니다. 한 보건 경제학자는 "매일 한 번 먹는 약과 핵 격리 또는 주입 요법을 비교하는 것입니다"라며, "이런 편리함은 중요합니다. 특히 전문 센터가 드문 질환에서는 더욱 그렇습니다"라고 말했습니다.
안전성 문제: 빈혈, 저산소증 및 모니터링 요구사항
임상 결과에는 주의할 점도 있습니다. 거의 모든 임상 시험 참가자에게서 빈혈이 나타났고, 22%는 3등급 부작용을 경험했습니다. 저산소증도 13%의 환자에게서 나타났으며, 10%는 중증(3등급) 부작용을 겪었습니다. 이 두 부작용 모두 심각한 부작용 경고(블랙박스 경고)를 동반하며, 헤모글로빈 수치와 산소 포화도를 면밀히 모니터링해야 합니다.
이러한 요구사항은 이미 부족한 종양학 진료 자원을 더욱 압박하고, 특히 지역 사회 환경에서 물류적 어려움을 야기할 수 있습니다. 한 전문가는 "이것은 단순히 처방만 하면 되는 약이 아닙니다"라며, "매주 검사 결과와 산소 포화도를 추적할 수 있는 인프라가 없다면 문제가 발생할 수 있습니다"라고 경고했습니다.
도입 장벽: 진단 부족부터 보험사의 엄격한 심사까지
안전성 외에도 실제 임상 도입은 구조적인 어려움에 직면해 있습니다. PPGL은 매우 희귀하여 진단이 제대로 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 많은 종양학 의사들이 평생 한두 명의 환자만 접할 정도입니다. 유전자 검사 인프라는 여전히 미흡하며, PPGL 전문 지식을 갖춘 다학제 진료 센터는 주로 대도시의 대학 병원에 집중되어 있습니다.
보험 적용(수가) 또한 마찰 지점이 될 것입니다. 유사한 상황에 대한 가치 평가에서 비용-효과 비율이 질 보정 수명(QALY) 당 300,000달러를 넘어 승인된 기준을 훨씬 상회하는 것으로 나타났습니다. WELIREG은 현재 규정상 단일 희귀 질환 사용 의약품으로 메디케어 약가 협상에서 면제되지만, 민간 보험사들은 리베이트 또는 성과 기반 계약을 요구할 가능성이 높습니다.
향후 계획: 데이터, 유럽 및 하위 적응증
앞으로 머크의 할 일 목록에는 반응률을 넘어 무진행 생존기간 및 전체 생존기간을 평가하는 확증 임상 시험 시작이 포함됩니다. 등록 시스템을 통한 실제 임상 데이터는 더 넓은 환자 집단에서의 이점을 확인하는 데 중요할 것입니다. 유럽 및 기타 시장에서의 규제 당국 신청이 진행 중이며, 유럽에서는 2025년 2월에 이미 조건부 승인을 받았습니다.
한편, 바이오마커 개선 및 병용 전략(특히 WELIREG과 면역관문억제제 또는 TKI 병용)은 치료 범위 확장을 가능하게 할 수 있습니다. 머크는 또한 2031년 이후 특허 만료에 따른 제네릭 경쟁에 대비해야 하는 장기적인 과제에 직면해 있지만, 제형 특허 및 특허 연장이 완충 역할을 할 수 있습니다.
머크의 전략적 시사점: 숫자를 넘어선 의미
머크에게 WELIREG의 세 번째 FDA 승인은 단기적으로 손익 계산서에 큰 영향을 미치지 않을 수 있지만, 투자자들에게 중요한 메시지를 전달합니다. 즉, 회사가 키트루다 이후에도 단순히 초대형 블록버스터뿐만 아니라 규율 잡힌 희귀 질환 신약 출시를 통해 성과를 낼 수 있다는 것입니다.
2019년에 벨주티판을 머크에 10억 5천만 달러에 인수한 펠로톤 테라퓨틱스 인수는 이제 점점 더 선견지명이 있었음이 입증되고 있습니다. 각 새로운 적응증은 약물의 매출 곡선을 확장할 뿐만 아니라, 한때 틈새 메커니즘이었던 HIF-2α 표적 치료의 상업적 잠재력을 입증하고 있습니다.
좁은 분야에서의 신중한 진전
WELIREG 승인은 오랫동안 의학적 정체 상태에 있었던 분야에서 진전을 이룬 것입니다. 그러나 이 진전은 분자적 반응뿐만 아니라, 의료 시스템이 소수이지만 취약한 환자 집단을 식별하고, 모니터링하며, 치료 비용을 감당할 수 있는지 여부에 달려 있습니다. PPGL 환자들에게는 오랫동안 기다려온 한 걸음 전진입니다. 머크에게는 소규모 환자 집단, 고가 모델에 대한 신중하게 계산된 베팅이며, 이는 향후 항암제 전략의 방향을 제시할 수 있습니다.
결론: WELIREG의 PPGL 시장 진입이 블록버스터급 매출을 올리지는 못할 수 있지만, 이는 과학 중심의 희귀 질환 확장과 실용적인 상업적 실행의 균형을 맞추는 머크의 키트루다 이후 전략을 더욱 명확하게 합니다. 현재로서는 이 분야에서 유일한 전신 경구 치료제이며, 소외되었던 환자 집단에게는 그것만으로도 상황을 변화시키는 중요한 의미를 가집니다.