트럼프, 헬스케어 보조금 1000억 달러 대결 구도로 전환… 월스트리트는 무관심
트럼프 대통령은 월요일 직설적으로 말했다. 그는 의회에 만료 예정인 건강보험 보조금에 대한 기존 방식을 폐기하고, 그 돈을 대신 미국인들에게 직접 지급할 것을 요구하고 있다. 보험사를 완전히 건너뛰거나, 아니면 모든 것을 잊으라는 것이다.
트럼프는 트루스 소셜에 "내가 지지하거나 승인할 유일한 헬스케어는 크고 뚱뚱하며 부유한 보험사들에게는 아무것도 가지 않고 국민들에게 돈을 직접 돌려주는 것이다"라고 강하게 비판했다. 이것은 단순한 대통령의 불평이 아니었다. 그는 12월 31일 만료되는 강화된 '어포더블 케어 법(ACA)' 보조금을 중심으로 공화당의 협상을 고정시키고 있다. 그리고 놀라운 점은 이것이 실제로는 지각변동에 해당함에도 불구하고 투자자들은 이를 배경 소음처럼 취급하고 있다는 것이다.
정치적 쇼 뒤에 숨겨진 진짜 상황
2021년에 강화되어 2025년까지 일시적으로 연장된 이 ACA 보험료 세금 공제는 시장 보험료를 소득의 8.5%로 제한한다. 또한, 기존의 연방 빈곤 수준 400% 상한선을 폐지했다. 현재 ACA 플랜에 가입한 기록적인 2,430만 명 중 90% 이상이 이 보조금에 의존하고 있다. 재무부는 매달 보험사에 수표를 발행하고, 가입자의 보험료는 자동으로 인하된다.
이러한 혜택이 만료된다면? 의회 예산국(CBO)은 낙관적이지 않다. 2026년에는 보조금 수혜자의 평균 보험료가 두 배 이상으로 치솟을 것이다. 연간 10만 달러를 버는 4인 가족이 갑자기 약 8,000달러 대신 2만 달러의 연간 비용에 직면한다고 상상해보라. 400만 명은 완전히 보험 혜택을 잃게 될 것이다.
트럼프는 전혀 다른 방안을 추진하고 있다. 그 보조금을 실제 현금 지급(아마도 건강 저축 계좌 또는 직접 환급을 통해)으로 전환하여 개인이 자신의 보험을 구매하는 데 사용하도록 하는 것이다. 빌 캐시디 상원의원을 필두로 한 상원 공화당은 중간 지대를 모색하고 있다. 즉, 기본적인 ACA 보조금은 유지하되, 강화된 보조금 부분은 건강 저축 계좌(HSA)로 전환하는 것이다. 이는 사람들을 고액 공제 브론즈 플랜으로 유도하는 동시에 본인 부담 비용에 사용할 현금을 제공할 것이다.
하지만 여기에 결정적인 차이가 있다. 현재 보조금은 정해진 위험 풀을 관리하는 보험사로 흘러들어 가는 정부 보장 보험료 수익을 의미한다. 직접 지급은 어떤가? 이는 실제 가격 민감도를 도입한다. 가입이 불안정해진다. 건강한 사람들이 이탈하거나 ACA 규정을 준수하지 않는 플랜을 선택할 경우 역선택이 발생할 수 있다.
시장은 진짜 이야기를 놓치고 있다
iShares 미국 헬스케어 제공업체 ETF는 월요일 단 0.74% 하락했다. 주식 시장은 이를 실제 대차대조표 사건이라기보다는 정치적 쇼로 여기는 듯하다. 그들은 틀렸다.
ACA 노출도가 높은 관리형 의료 서비스 제공업체들(센틴, 몰리나, 엘레방스의 거래소 사업 등)은 세 가지 시나리오 중 두 가지가 심각한 타격을 주는 상황에 직면해 있다. 단순한 보조금 연장은 단기적인 안도를 제공하지만, 이미 마진을 압박하고 있는 근본적인 의료비 인플레이션 문제를 해결하지 못한다. 센틴은 치명적인 16% 이환율 급증과 위험 조정 타격 이후 7월에 가이던스를 철회했다. 몰리나는 시장 비용을 "엄청나다"고 표현했다.
캐시디의 'HSA 경량' 타협안은 아직 아무도 언급하지 않는 이차적인 손상을 야기한다. 상품 재설계 비용이 쌓이고, 플랜 구성은 더 좁은 네트워크로 이동한다. 소비자들이 HSA 자금을 거래소 밖에서 사용할 경우 누수가 발생한다. 물론 이것이 치명적인 것은 아니지만, 현상 유지를 연장하는 것에 비해 마진을 희석시킨다.
진짜 악몽 같은 시나리오는? 보조금 만료다. 2026-2027년에 보험료가 급등하면 건강한 가입자들이 이탈한다. 보험사들은 더 아프고 비용이 많이 드는 가입자 풀과 감소하는 가입자 수에 갇히게 된다. 보수적인 추정치로는 400만 명이 보험 혜택을 잃는다. 보험 계리 모델은 남은 위험 풀이 이환율 지표에서 20~30% 악화될 수 있음을 시사한다. 보험사들은 시장에서 철수하거나 다시 보험료를 인상하여 '죽음의 나선(death spiral)'을 가속화하는 불가능한 선택에 직면할 것이다.
12월 중순 상원 투표와 1월 자금 지원 마감 기한을 둘러싼 사건의 변동성은 이러한 정책적 양자택일을 고려할 때 터무니없이 저렴해 보인다. 트럼프의 명시적인 거부권 위협은 옵션 가격이 가정하는 것처럼 보이는 "조용한 연장" 시나리오를 제거한다.
병원들은 여전히 상당한 간접적 노출에 직면해 있다. 강화된 보조금은 2021년 이후 무상 진료를 의미 있게 줄였다. 보조금 만료나 보험 미가입률을 증가시키는 잘못 설계된 직접 지급 제도는 지불자 구성을 악화시킬 것이다. 특히 메디케이드(Medicaid)를 확장하지 않았고 이미 마진이 매우 낮은 주에서는 농촌 및 안전망 시스템이 가장 큰 타격을 입을 것이다.
구조적인 승자는 명확하지 않지만 견고하다. 헬스이쿼티(HealthEquity)와 같은 HSA 관리업체 및 혜택 플랫폼은 부분적으로라도 계좌 기반 보조금이 현실화되면 큰 이득을 얻을 것이다. 연간 1,000억 달러의 보조금 흐름 중 1%포인트가 HSA 인프라로 전환될 때마다 10억 달러의 새로운 관리, 운영 및 거래량이 발생한다. 이는 천천히 진행되지만 방향은 명확하다.
공화당은 덫에 걸렸고 민주당은 벗어날 수 없다
트럼프의 절대주의적 접근 방식은 모두를 불편한 구석으로 몰아넣는다. 그에게 반대하는 공화당원들은 "대형 보험사"를 옹호하는 것처럼 보일 것이다. 그를 지지하는 공화당원들은 2026년 중간선거를 앞두고 보험료 급등의 책임을 떠안을 수도 있다. 민주당은 보험사 중심 보조금에 대한 그의 비판을 암묵적으로 인정하지 않고서는 협상할 수 없다. 그러나 관여를 거부하면 교착 상태에 대한 비난을 받을 위험이 있다.
가장 그럴듯한 타협안인 캐시디의 강화된 보조금만 HSA로 전환하는 방안은 양측에 정치적 명분을 제공한다. 그러나 이는 복잡한 입법 과정과 관리 가능한 수준의 보장 손실을 보여주는 CBO 점수가 필요하다. 최근 43일간의 셧다운이 여전히 생생하고, 연휴로 인해 12월 15일이라는 기한이 촉박한 상황에서, 합의 없는 시나리오는 먼 가능성이 아니다. 그것은 핵심 위험이다.
더 깊은 의미는 올해의 싸움을 넘어선다. 트럼프는 공화당 정책의 닻을 "ACA 개혁"에서 "헬스케어 자금을 현금으로 전환"하는 방향으로 영구히 바꿨다. 임시 연장이 간신히 통과된다 할지라도, 2026-2028년 논쟁은 더 많은 헬스케어 재정을 소비자 주도 계좌로 전환하는 데 초점을 맞출 것이다. 이는 4조 달러 규모의 보건 부문에서 이익 풀이 축적되는 방식을 근본적으로 바꿀 것이다.
시장이 이것을 일상적인 입법 쇼로 취급하는 것은 구조적 단절을 놓치고 있는 것이다. 이것은 소음이 아니다. 이것은 신호다.
투자 조언 아님